FORMULARZ SATYSFAKCJI PACJENTA

ANKIETA DLA PACJENTÓW PRAKTYKI LEKARZA RODZINNEGO 'REJESTRACJA'

1. Jak często korzysta Pan/i z porad naszej Praktyki?

2. W jaki sposób umówił/a się Pan/i na wizytę w Praktyce?

3. Jak długo czekał/a Pan/i na wyznaczony termin wizyty? (wpisz liczbę dni)

4. Jak ocenia Pan/i powyższy czas oczekiwania na wyznaczony termin wizyty?

5. Czy miał/a Pan/i jakiekolwiek trudności z rejestracją? Jeśli nie, proszę wpisać 'nie'; jeśli tak, proszę podać jakie.

Proszę podać swój: wiek, płeć, wykształcenie (wyższe/pomaturalne/średnie/zawodowe/podstawowe), stosunek do czynności zawodowych (praca zawodowa/emeryt/rencista/bezrobotny/student lub uczeń/inne).

Wyrażam zgodę na wykorzystanie moich danych do określonego celu.

ANKIETA DLA PACJENTÓW PRAKTYKI LEKARZA RODZINNEGO 'OCENA PRAKTYKI'

6. a) Proszę ocenić naszą Praktykę pod względem uprzejmości personelu w rejestracji.

6. b) Proszę ocenić naszą Praktykę pod względem czystości pomieszczeń.

6. c) Proszę ocenić naszą Praktykę pod względem wyposażenia i estetyki pomieszczeń.

7. a) Jako ocenia Pan/i usługi świadczone w Praktyce: Możliwość uzgodnienia wizyt domowych?

7. b) Jako ocenia Pan/i usługi świadczone w Praktyce: Możliwość opieki pielęgniarskiej świadczonej w domu pacjenta?

8. a) Czy w Praktyce może Pan/i uzyskać wyczerpujące informacje o: Rodzaju i cenach usług świadczonych w naszej Praktyce?

8. b) Czy w Praktyce może Pan/i uzyskać wyczerpujące informacje o: Prawach Pacjenta?

8. c) Czy w Praktyce może Pan/i uzyskać wyczerpujące informacje o: Programach profilaktycznych?

Proszę podać swój: wiek, płeć, wykształcenie (wyższe/pomaturalne/średnie/zawodowe/podstawowe), stosunek do czynności zawodowych (praca zawodowa/emeryt/rencista/bezrobotny/student lub uczeń/inne).

Wyrażam zgodę na wykorzystanie moich danych do określonego celu.

ANKIETA DLA PACJENTÓW PRAKTYKI LEKARZA RODZINNEGO 'PRACA PIELĘGNIAREK'

9. a) Proszę ocenić pracę pielęgniarek Praktyki: Życzliwość pielęgniarek.

9. b) Proszę ocenić pracę pielęgniarek Praktyki: Wyrażanie się w sposób zrozumiały dla pacjenta.

9. c) Proszę ocenić pracę pielęgniarek Praktyki: Staranność wykonywanych zabiegów.

9. d) Proszę ocenić pracę pielęgniarek Praktyki: Zapewnienie prywatności/intymności.

Proszę podać swój: wiek, płeć, wykształcenie (wyższe/pomaturalne/średnie/zawodowe/podstawowe), stosunek do czynności zawodowych (praca zawodowa/emeryt/rencista/bezrobotny/student lub uczeń/inne).

Wyrażam zgodę na wykorzystanie moich danych do określonego celu.

Wizyta u Lekarza

10. a) Proszę ocenić lekarza pod względem następujących aspektów: Ilość czasu poświęconego pacjentowi.

10. b) Proszę ocenić lekarza pod względem następujących aspektów: Uważne słuchanie pacjenta.

10. c) Proszę ocenić lekarza pod względem następujących aspektów: Zapewnienie prywatności / intymności.

10. d) Proszę ocenić lekarza pod względem następujących aspektów: Wyrażanie się w sposób zrozumiały dla pacjenta.

10. e) Proszę ocenić lekarza pod względem następujących aspektów: Życzliwość lekarza.

11. a) Czy podczas wizyty u lekarza uzyskał/a Pan/i wyczerpujące informacje o: Stanie zdrowia i chorobie/problemie z którym się Pan/i zgłosił/a?

11. b) Czy podczas wizyty u lekarza uzyskał/a Pan/i wyczerpujące informacje o: sposobach leczenia.

11. c) Czy podczas wizyty u lekarza uzyskał/a Pan/i wyczerpujące informacje o: Planowanych zabiegach / badaniach.

11. d) Czy podczas wizyty u lekarza uzyskał/a Pan/i wyczerpujące informacje o: Postępowaniu w przypadku pogorszenia / braku poprawy stanu zdrowia.

Wyrażam zgodę na wykorzystanie moich danych do określonego celu.

Wizyta u Lekarza 2 + Ocena ogólna

12. Jak długo czekał/a Pan/i w poczekalni na wizytę u lekarza? (proszę wpisać ile minut)

13. Czy lekarz/pielęgniarka pytali o zgodę na obecność w czasie wizyty osoby trzeciej - bliskich, pracowników, studentów i stażystów?

14. Czy współuczestniczył Pan/i w podejmowaniu decyzji o planowanych badaniach, konsultacjach i leczeniu?

15. Jak ogólnie ocenia Pan/i Naszą Praktykę?

16. Czy polecił/aby Pan/i Naszą Praktykę innym?

17. Co Pani/Pana zdaniem jest największym atutem naszej przychodni?

18. Co Pani/Pana zdaniem jest słabą stroną naszej przychodni?

19. Co moglibyśmy zrobić, aby w większym stopniu sprostać Pani/Pana oczekiowaniom?

20. Proszę podać swój: wiek, płeć, wykształcenie (wyższe/pomaturalne/średnie/zawodowe/podstawowe), stosunek do czynności zawodowych (praca zawodowa/emeryt/rencista/bezrobotny/student lub uczeń/inne).

Wyrażam zgodę na wykorzystanie moich danych do określonego celu.

Ankieta dla Pacjentów Praktyki Lekarza Rodzinnego

Instrukcja

Rejestracja

Ocena Praktyki

Praca Pielęgniarek

Wizyta u Lekarza